Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит
Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит (X-linked hypophosphatemia; XLH) — редкое генетическое прогрессирующее заболевание опорно-двигательного аппарата, причиной которого служит мутация в гене PHEX, расположенном на Х-хромосоме, кодирующем фосфатрегулирующую гомологичную мембранную эндопептидазу в остеобластах и цементобластах. Нарушение вторичной структуры белка или его функциональной активности приводит к повышению уровня фактора роста фибробластов 23 (fibroblast growth factor 23; FGF-23) в сыворотке крови, продуцируемого преимущественно остеоцитами. Избыток FGF-23 обусловливает снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек, что проявляется фосфатурией, гипофосфатемией на фоне сниженного или нормального уровня 1,25(OH)2D3. XLH наследуется по Х-доминантному типу. XLH клинически проявляется в возрасте от 6 до 18 месяцев тяжелым рахитом с признаками остеомаляции и гиперплазии остеоидной ткани. Специалисты Пироговского университета (г. Москва) представляют случай семейной Х-сцепленной гипофосфатемии.
Описание клинического случая семейной Х-сцепленной гипофосфатемии
Пациентки в возрасте 10 лет родились от первой, бихориальной, биамниотической беременности, протекавшей на всем протяжении с угрозой прерывания, на 15-й неделе отмечалось кровотечение, роды на 32-й неделе путем экстренного кесарева сечения. Девочки наблюдались неонатологами с диагнозом «Асфиксия легкой степени при рождении. Недоношенность 32 нед. Маловесный к гестационному возрасту, гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору, желтушно-анемическая форма средней степени тяжести»; находились 7 суток на ИВЛ в ОРИТ новорожденных, в отделении патологии — до 1,5 месяцев жизни. Раннее развитие детей было без особенностей, однако наблюдалось позднее прорезывание зубов (1 год). С 2,5 лет жизни зарегистрировано наличие свищей зубов. После 1 года 1 месяца, когда дети начали самостоятельно ходить, мама отмечала О-образное искривление нижних конечностей и переваливающаяся походка. В 3 года 10 месяцев девочек госпитализировали в отделение психоневрологии в связи с нарушением речи, где впервые зарегистрировали повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) у обеих пациенток. При рентгенографии тазобедренных суставов выявили метафизарную дисплазию, была заподозрена синдромальная генетическая патология. В 4 года 1 месяц дети были госпитализированы в отделение наследственных нарушений обмена веществ Морозовской ДГКБ (г. Москва) с жалобами на частые кариесы и свищи зубов, деформацию конечностей, быструю утомляемость. При осмотре обращали на себя внимание дислалия, фенотипические особенности (плоская переносица, гипертелоризм, отсутствие мочки уха, сглаженность козелка, лопоухость), О-образная деформация нижних конечностей. По результатам проведенного лабораторного обследования у пациенток выявлено снижение уровня тубулярной реабсорбции фосфора, гипофосфатемия. Проведено молекулярно-генетическое обследование. В возрасте 4 года 8 месяцев был установлен клинический диагноз: «Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит».
Следует отметить, что сразу, как только был заподозрен XLH, девочки начали получать лечение препаратами фосфорного буфера и активными формами витамина D. Отмечались удовлетворительные результаты лечения, пациенткам была рекомендована плановая госпитализация 1 раз в 3 месяца с проведением контрольных обследований. Через год при обследовании выявили уплотнение чашечно-лоханочной системы, у одной из девочек диагностировали хроническую болезнь почек (ХБП) I ст. Еще через 2 года проведен консилиум, по итогам которого разрешен к индивидуальному ввозу и применению не зарегистрированный на территории Российской Федерации патогенетический препарат буросумаб (моноклональные антитела нового поколения IgG1, направленные прицельно на FGF-23 и приводящие к его ингибированию) в дозировке 0,8 мг/кг на введение. В сентябре 2022 года проведена коррекция дозы до 1,2 мг/кг на введение. С апреля 2023 года дозировка препарата увеличена до 1,6 мг/кг на введение. В феврале 2024 года в ходе врачебного консилиума в связи с периодом активного роста детей пациенткам была повышена доза препарата до 2,0 мг/кг на введение. Важно отметить, что, учитывая О-образную деформацию ног, девочкам была проведена корригирующая остеотомия с установкой аппарата Илизарова на левую большеберцовую кость в возрасте 5 лет, однако полной консолидации переломов после остеотомии не произошло. Детям выполнено еще одно оперативное вмешательство — гемиэпифизиодез справа у одной пациентки, справа и слева — у другой девочки.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика клинического состояния: со слов родителей, дети стали выносливее, меньше устают, нет ограничений в физической активности, отсутствует прогрессирование скелетных деформаций. Дети продолжают пожизненно получать терапию, наблюдаться профильными специалистами, проходить плановую госпитализацию (1 раз в 14 дней) с возможной корректировкой дозы препарата.
Выводы на основании описания клинического случая семейной Х-сцепленной гипофосфатемии
В заключение авторы подчеркивают, что данный клинический пример демонстрирует важность врачебной осведомленности о редких формах рахитических заболеваний, трудности их дифференциальной диагностики. В раннем детском возрасте в случае неэффективности лечения активного рахита препаратами витамина D необходима настороженность в отношении редких форм рахитоподобных заболеваний с последующей их ранней диагностикой. При установленном диагнозе важен подбор современной эффективной пожизненной терапии с постоянным динамическим контролем показателей при плановой госпитализации для предупреждения развития осложнений.