Описание клинического случая брахиметакарпии у подростка
Пациентка 11 лет обратилась за консультацией к детскому ортопеду с жалобами на боль в области основания 4-го пальца правой кисти после физической нагрузки и при выполнении бытовых задач (удержание предметов, письмо, выполнение действий, связанных с мелкой моторикой) в течение года. Также девочка указала на то, что в течение трех лет отмечала прогрессирующее укорочение 4-го пальца правой кисти, нарушение эстетического вида кисти, особенно при сжатии кисти в кулак. Клинически были выявлены локальная болезненность в проекции головки 4-й правой пястной кости и окружающих ее глубоких поперечных пястных связок. Активные и пассивные движения в 4-м пястно-фаланговом суставе были ограничены до 70 градусов. Сила хвата правой кисти по результатам динамометрии отличалась от таковой слева на 5%. С учетом правостороннего доминирующего паттерна, асимметрия силы хвата была характеризована как выраженная. По визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ) пациентка характеризовала свое состояние на 6 баллов. Для оценки ограничения функции кисти девочке было предложено прохождение теста DASH, по результатам которого нарушение функции оценено в 64 балла (умеренное нарушение функции кисти при выполнении бытовых и учебных задач). При анализе рентгенограмм кисти в прямой проекции выявлены признаки нарушения анатомии в виде укорочения 4-й пястной кости на 16 мм. Пациентке был установлен диагноз «Брахиметакарпия. Укорочение 4-го луча правой кисти на 14 мм за счет пястной кости. Тендинит межпястных связок. Болевой синдром».
Учитывая величину укорочения 4-го луча, наличие нарушения функции пястно-фалангового сустава, снижение силы хвата доминантной кисти, болевой синдром определены показания для оперативного лечения.
Под комбинированным обезболиванием в условиях операционной был выполнен монтаж монолатерального мини-АВФ 4-й пястной кости правой кисти по тыльной поверхности с учетом расположения сухожилий разгибателя 4-го пальца. Через отдельный разрез до 4 мм выполнена кортикотомия и кортикоклазия 4-й пястной кости в метадиафизарной зоне. Костные фрагменты сопоставлены по плоскости остеотомии и компрессированы в мини-АВФ. Рана послойно ушита. Наложены швы на кожу, асептические повязки на рану и места стояния чрескожно проведенных элементов. В послеоперационном периоде пациентка получала антибиотикопрофилактику, симптоматическую терапию. Дополнительная иммобилизация кисти в послеоперационном периоде нами не применялась. С четвертых суток пациентка была обучена упражнениям активной лечебной физкультуры для суставов пальцев кисти.
Коррекция длины 4-го луча кисти в мини-АВФ была начата на 6-е сутки с момента операции. Выбран темп коррекции по 1/2 оборота гаек 2 раза в сутки в течение 3 дней; с 4-х суток темп коррекции был снижен до 1/4 оборота 2 раза в сутки в течение 22 дней. Таким образом срок коррекции деформации составил 25 дней. С 26-х суток коррекция длины 4-го луча была остановлена, мини-АВФ стабилизирован. В течение всего периода лечения пациентка выполняла упражнения лечебной физкультуры 4 раза в день по 15 минут, включала кисть в процесс выполнения бытовых задач — письмо, хватание мелких и средних предметов, процесс надевания одежды и застегивания пуговиц. Ограничению были подвержены опора на кисть и кулак, вис на руках, хватание и подъем предметов весом более 300 грамм.
Демонтаж внешнего фиксатора был выполнен через 2 месяца после операции и полной оссификации регенерата 4-й пястной кости по данным рентгенограмм. Через 7 дней с момента демонтажа мини-АВФ клинически болевых ощущений в области правой кисти пациентка при физической нагрузке не отмечала. При пальпации дискомфорта и болезненность в проекции головки 4-й пястной кости и глубоких межпястных связок не выявлено. Амплитуда движений в 4-м пястно-фаланговом суставе правой кисти восстановлена до 90 градусов. Асимметрия силы хвата кистей рук при проведении динамометрии восстановлена до 10% с преобладанием доминантной правой стороны. По ВАШ пациентка оценила состояние на 1 балл, отмечая незначительные дискомфортные ощущения в проекции послеоперационных рубцов при длительном письме. По опроснику DASH получены данные в 5 баллов, что было оценено незначительный дискомфорт при длительном выполнении бытовых задач.
Таким образом, клинический пример продемонстрировал эффективность этапной коррекции длины луча кисти с применением внешнего фиксатора — использование мини-АВФ является контролируемой методикой относительно определения темпов дистракции и оссификации регенерата, а также дозирования величины удлинения. В заключение, авторы подчеркивают, что применение мини-АВФ для коррекции укорочения луча кисти при брахиметакарпии является механически и прогностически обоснованным.
