Вакцина БЦЖ и осложнения вакцинации
На сегодняшний день вакцина БЦЖ и ее вариант с уменьшенным содержанием Mycobacterium bovis — единственная используемая в настоящее время вакцина, которая обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы заболевания у младенцев и детей раннего возраста. Ежегодно в мире прививку получают около 100 млн детей. Осложнения после вакцинации БЦЖ наблюдаются редко. К осложнениям относят инфильтрат, холодный абсцесс, язву, БЦЖ-лимфадениты, БЦЖ-оститы. Причиной серьезных осложнений вакцинации является наличие тяжелого иммунодефицита, когда непреднамеренно иммунизируют пациентов с не верифицированным дефектом иммунитета. Забор крови для проведения скрининговых исследований осуществляется в первые 24–48 ч жизни доношенного ребенка, время проведения тестов составляет не более 72 ч от времени поступления тест-бланков в медико-генетические консультации (центры) медицинских организаций, а это уже 4–5-й дни жизни, а вакцинация БЦЖ/БЦЖ-М по национальному календарю прививок осуществляется на 3–7-й дни жизни, следовательно, сохраняется риск проведения вакцинации младенцам с первичным иммунодефицитом. Специалисты Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета приводят случай развития диссеминированной БЦЖ-инфекции после иммунизации у ребенка с недиагностированным первичным иммунодефицитом.
Описание клинического случая диссеминированной БЦЖ-инфекции у ребенка
Мальчик А., 9 месяцев, поступил неотложно в приемное отделение Детского научно-клинического центра инфекционных болезней (ДНКЦИБ) на 10 день болезни. Ребенок — гражданин Узбекистана, прививался в родильном доме в Узбекистане, скрининг на наличие первичного иммунодефицита не проводился. Со слов отца, ребенок заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°С, появилась сыпь и ежедневная рвота 1–2 раза в день. Последние 5 дней появился тремор конечностей, усилившийся за 2 дня до госпитализации. Со слов отца, за 4 дня до госпитализации в области рубчика после введения БЦЖ образовалась везикула, которая вскрылась самостоятельно. Ребенок родился от 2 беременности (1 беременность — замершая в 8–9 недель), первых родов кесаревым сечением (узкий таз), оценка по Апгар 8/9 баллов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки матери в роддоме — без патологии, тест на ВИЧ-инфекцию — отрицательный; в окружении все здоровы. Ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме, дважды привит против гепатита В и однократно против пневмококка, коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита.
При поступлении обращало на себя внимание тяжелое состояние младенца, множество элементов по типу мелких экхимозов, инфильтратов с геморрагическим компонентом, повышенная кровоточивость из мест инъекций, отеки дистальных отделов конечностей, тремор конечностей. В месте введения БЦЖ-М имелась язва, с подрытыми краями, геморрагическим содержимым, 10 мм в диаметре. Местные проявления в области вакцинации расценивались как БЦЖит, что в совокупности с клиникой сепсиса позволило заподозрить наличие первичного неверифицированного иммунодефицита. Лабораторно выявлены изменения, характерные для бактериальной инфекции. Ребенок помещен в ОРИТ, начата комплексная терапия, в том числе — антибактериальная (цефтриаксон, меронем, ванкомицин, ленизолид), внутривенный иммуноглобулин. При иммунологическом обследовании выявлена активация продукции интерлейкинов и активных нейтрофилов, что расценивалось как реакция на тяжелую инфекцию. На 7-е сутки госпитализации произошло ухудшение состояния в виде дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, пареза кишечника, нарастания лактатацидоза, что расценено как нарастание септицемии с развитием РДС, острого миокардиального повреждения и нарастания системной воспалительной реакции. Несмотря на проводимую терапию, на 8-е сутки госпитализации наступил летальный исход.
Комплексным посмертным патологоанатомическим исследованием установлено наличие у ребенка первичного (врожденного) иммунодефицитного состояния в виде тяжелого комбинированного иммунодефицита, документированного гипоплазией тимуса и отсутствием в его ткани Т- и В-лимфоцитов, выраженным лимфоидным опустошением лимфоидных органов. Врожденный иммунодефицит осложнился развитием генерализованной бактериальной инфекции (уросепсиса), пневмоцистоза легких и генерализованной БЦЖ-инфекцией, вызванной М. bovis BCG, что было подтверждено в лаборатории молекулярно-генетических методов исследования.
Таким образом, у ребенка имела место диссеминированная (генерализованная) БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците, который был заподозрен при жизни ребенка и подтвержден патоморфологически.
Выводы на основании описания клинического случая диссеминированной БЦЖ-инфекции у ребенка
В заключение, авторы подчеркивают, что сложность диагностики заключалась в тяжести состояния пациента и схожести клинических проявлений заболевания с сепсисом. Состояние было заподозрено ввиду незаживающей язвы в месте ведения вакцины БЦЖ-М через несколько месяцев после вакцинации, а также в связи с обнаружением фуксинофильных палочек (специфическая окраска микобактерий по Цилю — Нильсену) в отделяемом из раны.
Следует понимать, что включение обследования на первичные иммунодефицитные состояния в программу неонатального скрининга с 2023 г. позволит снизить риск проведения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М детям с иммунодефицитом, но полностью этот риск не нивелирует.