Мышечная дистрофия Дюшенна: этиология и патогенез
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — наследственное, рецессивное, неуклонно прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой и вызванное патогенными вариантами в гене DMD, которые приводят к недостатку или полному отсутствию белка дистрофина. Дистрофин экспрессируется преимущественно в мышечной ткани (скелетные мышцы, сердце, кишечник и диафрагма), некоторые его изоформы присутствуют в центральной нервной системе и сетчатке. При прогрессировании заболевания мышечные волокна разрушаются и замещаются фиброзной и жировой тканью. Частота встречаемости МДД составляет около 1 на 5 000 новорожденных мальчиков. В трети случаев мутация может возникать спонтанно (de novo).
Симптомы мышечной дистрофии Дюшенна
Симптомы МДД можно разделить на две большие группы. К моторным нарушениям относятся неуклюжесть походки и частые падения; мышечная гипотония; боли в мышцах; снижение выносливости; невозможность прыгать; изменение походки; трудности при ходьбе по лестнице; применение приемов Говерса (вставание лесенкой по себе или окружающим предметам) при подъеме с пола или с корточек; потеря двигательных навыков. Немоторные нарушения включают: поведенческие нарушения; задержку речи; нарушения артикуляции; задержку формирования когнитивных функций; нарушения обучения и удержания внимания; кардиомиопатию; изменения в биохимическом анализе крови (повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ)).
Частые жалобы родителей пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна
Довольно часто в реальной клинической практике основной жалобой законных представителей несовершеннолетнего является нарушение походки. В этом случае родители в первую очередь обращаются к ортопеду-травматологу, который видит вальгусную деформацию и старается ее скорректировать. Другим примером является задержка речевого или психоречевого развития. С этими жалобами родители чаще всего обращаются к неврологу или логопеду. Еще одним примером является мышечная гипотония, при которой назначают массаж, однако массаж с использованием стимулирующих техник при МДД строго противопоказан и приведет лишь к прогрессированию заболевания.
Синдром повышения печеночных трансаминаз при мышечной дистрофии Дюшенна
Традиционно повышение АЛТ и АСТ врачи связывают с поражением печени, так как это маркеры гепатоцеллюлярного повреждения, в связи с чем ребенка направляют на консультацию к детскому инфекционисту или гастроэнтерологу и начинаются долгие, изнурительные поиски поражения печени. При этом, согласно последним исследованиям, около половины ошибочных диагнозов приходится на гепатиты неясного генеза, а повышение печеночных трансаминаз при МДД имеет внепеченочное происхождение. При МДД происходит нарушение целостности мембраны миоцитов и содержимое клетки изливается в межклеточное пространство, откуда трансаминазы попадают в кровеносное русло. На ранних стадиях развития МДД повышение АЛТ и АСТ может быть единственным проявлением заболевания и поводом для проведения ранней диагностики нейромышечного заболевания.
Облигатным маркером МДД является КФК. При МДД уровни КФК в крови могут повышаться в 10–100 раз. Именно это исследование позволяет выявить заболевание на досимптомной стадии, когда лечение даст наилучшие результаты. При выявлении значительного повышения (более 1 000 Ед/л) КФК у мальчика следует заподозрить МДД и продолжить обследование для уточнения диагноза. Согласно клиническим рекомендациям, диагноз МДД устанавливается на основании проведения молекулярно-генетического исследования. Золотым стандартом здесь является мультиплексная амплификация лигированных зондов (MLPA).
Почему важно начать лечение мышечной дистрофии Дюшенна на бессимптомной стадии?
С каждым днем количество патологически измененных мышц у пациента с МДД увеличивается, снижая продолжительность его жизни. Предлагаемая этиопатогенетическая терапия на современном этапе пока не способна навсегда вылечить пациента, однако она может значительно увеличить продолжительность его жизни и дать шанс, что она будет полноценной. Одним из вариантов лечения является препарат, направленный на продолжение синтеза белка дистрофина, несмотря на наличие стоп-кодона, который обычно прерывает процесс трансляции. Другим вариантом воздействия на болезнь является экзон-скиппинг-терапия, которая заключается в обеспечении возможности обойти делетированный экзон или экзоны в процессе сплайсинга и восстановить рамку считывания. Таким образом, из зрелой мРНК и, как следствие, из белка, данная мутация будет исключена. Важно донести до родителей, что в настоящее время есть возможность получать эти препараты за счет средств фондов, которые закупают их для пациентов.
Пациент со случайно выявленным повышением трансаминаз на приеме у участкового педиатра
В заключении авторы сообщения подчеркивают, что, если у педиатра появился пациент со случайно выявленным повышением трансаминаз или ЛДГ, у него необходимо проверить уровень активности КФК и гамма-глютаматтранспептидазы (ГГТП). Это поможет составить правильный маршрут дальнейшего поиска причин таких изменений. Если КФК повышен до 1 000 Ед/л и более, доктор может сам назначить тестирование гена DMD по бесплатной программе ФГБНУ «МГНЦ им. Н. П. Бочкова» и рекомендовать консультацию невролога в дальнейшем.