Что такое проактивная терапия?
Проактивная терапия в дерматологии трактуется как длительное интермиттирующее применение местных (наружных) противовоспалительных средств при хронических рецидивирующих дерматозах для поддержания состояния стойкой и длительной ремиссии. Проактивную терапию используют после так называемого реактивного лечения, когда активные проявления купированы. Как правило, применяют тот же препарат в фиксированной дозе, но с меньшей частотой применения. Целью проактивного лечения является продление ремиссии за счет уменьшения воспалительного инфильтрата в дерме, который обнаруживается в биоптатах внешне неповрежденной кожи при хронических дерматозах. Для терапии и контроля течения хронического дерматоза используют эмоленты, топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). В период проактивной терапии в подавляющем большинстве случаев используют лечение «выходного дня», т. е. применяют ТГКС или ТИК 2 раза в неделю при ежедневном применении эмолентов. По данным различных авторов, длительность проактивной терапии составляет от 20 до 52 недель.
Механизм действия ингибиторов кальциневрина
Основанием для использования ТИК является их селективное действие преимущественно на Т-лимфоциты. Противовоспалительное действие пимекролимуса и такролимуса реализуется за счет препятствия образования и высвобождения провоспалительных цитокинов и предотвращение пролиферации Т-лимфоцитов. Также ТИК препятствуют высвобождению медиаторов воспаления гистамина, триптазы из активированных тучных клеток. ТИК является альтернативой проактивной терапии в чувствительных зонах, таких как лицо, складки кожи, область гениталий, и может быть использован длительное время, не вызывая истончения и атрофии кожи. Пимекролимус обладает выраженным противозудным действием. В согласительных документах по атопическому дерматиту (АтД) топические ингибиторы кальциневрина рассматриваются как альтернативная ТГКС-терапия как в острую фазу, так и в качестве поддерживающего лечения при непрерывно рецидивирующем течении АтД. В опубликованном метаанализе 17 клинических исследований показана одинаковая эффективность ТИК и ТГКС средней степени активности у детей и взрослых.
В Клинических рекомендациях «Атопический дерматит», утвержденных в 2021 году, показано применение крема пимекролимуса 1 % для кратковременного и длительного интермиттирующего лечения АтД легкой и средней степени тяжести у взрослых, подростков и детей с 3 месяцев. Реактивное лечение рекомендовано при появлении первых признаков (эритема, зуд) вплоть до полного разрешения симптомов. Крем пимекролимус 1 % в дальнейшем может использоваться в поддерживающую фазу длительно по интермиттирующей схеме.
Наблюдения специалистов РДКБ (филиала ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова)
Была проанализирована частота рецидивов у некоторых пациентов с АтД, которые находились под наблюдением в РДКБ с 2020 по 2022 год. В группу было включено 22 пациента (9 девочек и 13 мальчиков) в возрасте от 6 до 14 лет со среднетяжелым течением заболевания. После купирования обострения воспалительного процесса больным регулярно проводилась оценка дерматологического статуса (1 раз в 3 месяца). Первая группа (15 больных) четко соблюдали рекомендации, получали проактивную терапию (пимекролимус 1 % крем + эмоленты) в течение 2 лет, исключая рецидивы, 2-я группа (7 больных) проактивную терапию не получали ввиду отказа или низкой комплаентности к проводимому лечению. В результате наблюдения было отмечено, что в первой группе больных, получавших проактивную терапию, количество обострений атопического дерматита сократилось и составило 1–2 раза в год. У пациентов 2-й группы, не получавших проактивную терапию, количество рецидивов оставалось на прежнем уровне. За время клинического наблюдения при проведении наружной проактивной терапии не было зафиксировано нежелательных явлений.
В заключение авторы подчеркивают, что клинические наблюдения демонстрируют важность проведения проактивной терапии у больных атопическим дерматитом с целью предотвращения рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов. Сочетанное применение ингибиторов кальциневрина и эмолентов является безопасным и эффективным.