Энцефалопатия Кинсбурна
Синдром опсоклонус-миоклонус (СОМ), известный как энцефалопатия Кинсбурна, — редкое неврологическое расстройство, для которого характерно сочетание аномальных движений глаз (опсоклонус), миоклонуса и мозжечковой атаксии. Течение СОМ сопровождается также поведенческими, психоэмоциональными и диссомническими нарушениями. В настоящее время СОМ рассматривается как полиэтиологический синдром, развитие которого вызвано иммунопатологическими процессами, индуцированными инфекционными агентами, опухолевыми процессами, токсинами. В зависимости от этиологии различают паранеопластический, параинфекционный и идиопатический СОМ. Развитие СОМ у детей, как правило, ассоциировано с нейробластомой или другой онкологической патологией. При параинфекционном СОМ триггерами являются вирусы герпеса человека 6-го типа, Эпштейна – Барр, гепатита С, Западного Нила, Коксаки, энтеровирусы, цитомегаловирус, ротавирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, а также некоторые бактерии. Патогенез СОМ обусловлен аутоиммунным повреждением мозжечка и его связей. Предполагается, что в основе патогенеза паранеопластического СОМ лежат общие механизмы противоопухолевого иммунного ответа и аутоиммунных нарушений. Примечательно, что у пациентов с нейробластомой и СОМ отмечается тенденция к более благоприятному течению онкологической патологии.
Клинические проявления синдрома опсоклонус-миоклонус у детей
Наиболее специфичным симптомом СОМ является опсоклонус (от греч. Оps — «глаз», klonos — «беспорядочные движения»), который проявляется аномальными (быстрыми, спонтанными, неритмичными, хаотичными) движениями глазных яблок вокруг линии зрительной фиксации, многонаправленными горизонтальными, вертикальными и торсионными колебаниями без межсаккадического интервала с различной скоростью и амплитудой, что указывает на дисфункцию мозжечка и его стволовых связей, участвующих в генерации саккад. Миоклонус в виде быстрых непроизвольных сокращений мышц туловища и конечностей может распространяться на мимическую мускулатуру, в особенности на веки, губы. В конечностях миоклонии более выражены в проксимальных отделах и усиливаются при попытке изменить положение тела. Некоординированные излишние движения при попытке ходьбы формируют характерную картину синдрома «танцующих ног». Возможны сочетания с интенционным тремором, шаткостью походки, нарушением соразмерности движений, снижением мышечного тонуса, что приводит к нарушениям произвольной двигательной активности, включая игровую деятельность. По мере развития клинической картины могут появляться нарушения речи и слюнотечение. Психоэмоциональные и поведенческие нарушения, обусловленные дисфункцией корково-мозжечковых связей, являются постоянными признаками заболевания и проявляются нарушениями сна, повышенной возбудимостью, агрессивностью. Длительность типичной для СОМ неврологической симптоматики, связанной с инфекцией или иммунизацией, варьирует в пределах 12 месяцев, однако следует понимать, что наличие инфекции не исключает развития новообразования. Поэтому во всех случаях мозжечковой атаксии неустановленной этиологии, в том числе при наличии инфекционного продрома в анамнезе, целесообразно исходить из предположения о наличии нейробластомы и проводить длительное наблюдение. Диагноз СОМ является клиническим и может быть поставлен при наличии трех признаков из следующих: опсоклонус, атаксия или миоклонус, изменение поведения или нарушение сна и нейробластома.
Лечение синдрома опсоклонус-миоклонус у детей
Основой лечения пациентов с СОМ — как параинфекционного, так и ассоциированного с нейробластомой — является иммуносупрессивная терапия с применением адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортикостероидов и иммуноглобулина для внутривенного введения. В исследованиях показано, что ответ на лечение в виде купирования симптомов СОМ при комбинации внутривенного иммуноглобулина и преднизолона отмечен у 80 % пациентов, получавших данное лечение, что отражает его бóльшую эффективность по сравнению с монотерапией преднизолоном. При наличии постоянных или рецидивирующих симптомов СОМ терапия пациентов кортикостероидами или АКТГ может быть дополнена ритуксимабом, офатумумабом, такролимусом, циклофосфамидом, 6-меркаптопурином и плазмаферезом с положительными результатами, в том числе с возможностью пошаговой интенсификации лечения, начиная с пульс-терапии дексаметазоном. Для купирования симптомов СОМ у некоторых пациентов с разным успехом применяли противоэпилептические препараты.
К сожалению, исследования отдаленных результатов терапии СОМ у детей показали наличие стойкого неврологического дефицита. Большинства пациентов наблюдали затруднения в обучении и поведенческие проблемы. Выраженность СОМ не связана с тяжестью онкологического заболевания и не является критерием его диагностики и предиктором исхода.
В заключение авторы подчеркивают, что при отсутствии лабораторных маркеров СОМ симптомы болезни остаются основным диагностическим ориентиром, поэтому ведущая роль отводится повышению информированности педиатров, детских неврологов и других врачей первичного звена об этом редком заболевании.