Болезнь Ниманна — Пика (БНП)
БНП — редкое аутосомно-рецессивное заболевание. БНП вызвана накоплением липидов, в частности сфингомиелина, в лизосомах клеток печени, селезенки, легких, костного и головного мозга, что приводит к гибели клеток и поражению соответствующих органов и тканей. Причиной накопления сфингомиелина является дефицит кислой сфингомиелиназы (КСМ), возникающий в результате изменений гена SMPD1. Тип А БНП (младенческий нейровисцеральный) характеризуется ранним началом, тяжелым поражением нервной системы, внутренних органов, неуклонным прогрессированием нарушения психомоторных функций с летальным исходом в возрасте до 3 лет. Для типа А/В БНП (хронический нейровисцеральный, промежуточный) характерен широкий спектр висцеральных и неврологических проявлений, летальный исход в большинстве случаев наступает в школьном возрасте. Тип В (хронический висцеральный) характеризуется постепенным началом, гепатоспленомегалией, интерстициальным поражением легких, задержкой роста, отсутствием либо слабовыраженными симптомами поражения центральной нервной системы (ЦНС). Пациенты, как правило, доживают до взрослого возраста. В Европейском союзе в марте 2022 г. для ферментозаместительной терапии (ФЗT) БНП зарегистрирован препарат олипудаза альфа, который замещает КСМ и таким образом снижает накопление в лизосомах сфингомиелина.
Описание клинического случая болезни Ниманна — Пика типа В
Специалисты Краевой детской клинической больницы Читы представляют девочку в возрасте 4-х лет, госпитализированную планово в отделение гастроэнтерологии краевой детской клинической больницы с целью обследования и введения 11-й дозы олипудазы альфа. Из анамнеза известно, что впервые ребенок был обследован детским эндокринологом в районной поликлинике в возрасте 1 года 5 мес. Было выявлено повышение уровня трансаминаз (в 2 раза), повышение уровня холестерина в крови, реактивные изменения паренхимы печени, увеличение селезенки по данным УЗИ брюшной полости. Гастроэнтерологом был выставлен диагноз: «Дисфункция гепатобилиарного тракта. Синдром цитолиза легкой степени тяжести», девочка получила курс панкреатина и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в возрастных дозировках длительностью 1 мес. В 2 года ребенок был госпитализирован с жалобами на вздутие живота, эпизоды жидкого стула. При обследовании в копрограмме — стеаторея, на УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров и диффузные изменения печени; умеренное увеличение размеров поджелудочной железы; спленомегалия; реактивные изменения сосудов печени, селезенки; увеличение размеров лимфатических узлов брюшной полости. Исключили болезнь Гоше. Лечение УДХК вновь было не эффективно. Рекомендована безглютеновaя диета, в результате которой в течение 3 мес были купированы диспепсические явления.
По рекомендации генетика были проведены дополнительные исследования. Выявили снижение активности сфингомиелиназы, повышение концентрации лизосфингомиелина и лизосфингомиелина-509, была заподозрена БНП. В возрасте 3 лет 4 мес девочку госпитализировали в федеральную клинику, где провели молекулярно-генетическое исследование и уточнен диагноз: «Наследственное заболевание обмена из группы сфинголипидозов — болезнь Ниманна — Пика, тип B. Дефицит кислой сфингомиелиназы, хроническая висцеральная форма, подтвержден энзимодиагнocтикой». Консилиум врачей принял решение о назначении по жизненным показаниям ФЗТ препаратом олипудаза альфа в постепенно нарастающей дозировке — от 0,03 мг/кг до терапевтической — 3 мг/кг массы тела в/в, капельно, 1 раз в 2 нед.
При настоящей плановой госпитализации состояние ребенка средней степени тяжести по характеру заболевания. При физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании патологических изменений не выявлено, за исключением признаков гепатомегалии и спленомегалии по результатам УЗИ. Во время настоящей госпитализации впервые достигнута полная доза олипудазы альфа (3,0 мг/кг). Нежелательных реакций на введение не зарегистрировано. Кроме того, ребенок получал дополнительное лечебное питание обеспечения суточной потребности в витаминах и минералах; УДХК, витамин D. В течение 24 нед проводимой терапии наблюдалась остановка прогрессирования заболевания. Клинически — ребенок растет, набирает массу тела (за время наблюдения +4 кг), через 2 нед после введения 11-й дозы препарата концентрация общего холестерина, уровни трансаминаз снизились.
Выводы на основании описания клинического случая болезни Ниманна — Пика типа В
Сочетание в дебюте БНП, тип В гeпатоcпленомeгалии, высокой активности трансаминаз и концентрации холестерина, гастроэнтерологических симптомов, плохой прибавки массы тела должно насторожить врачей в отношении наличия у ребенка орфанного заболевания. Это позволит сократить сроки диагностики болезни и инициировать патогенетическую терапию на ранних сроках ее развития.