Клещевой энцефалит (КЭ)
КЭ — природно-очаговая, зооантропонозная вирусная инфекция, природный резервуар которой — иксодовые клещи. Наиболее активны клещи в первую половину лета. КЭ — тяжелое заболевание, исходом которого могут быть как глубокая инвалидизация, так и смерть больного. Вирус поражает центральную нервную систему человека (головной и спинной мозг). Репликация вируса происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, а также в различных отделах ЦНС. Клинически возможны различные варианты течения заболевания от бессимптомного носительства до манифестных форм. При диагностике острой инфекции первостепенное значение отводится выделению доминирующего симптомокомплекса. Часто решающее значение в дифференциальном диагнозе играет эпидемиологический анамнез (укус клеща), однако отсутствие таких данных не исключает возможности развития КЭ.
Описание клинического случая клещевого энцефалита у ребенка 6 лет
Специалисты Детской инфекционной клинической больнице (ДКИБ) г. Якутска представляют 6-летнюю пациентку, доставленную санитарным авиарейсом из Олекминской центральной районной больницы на 3-й день болезни с диагнозом «острый вирусный неуточненный менингит».
Со слов матери, первыми симптомами болезни были жалобы на головную боль и повышение температуры тела до +38,5 °С. Самостоятельно применяли жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен), но головные боли сохранялись, в связи с чем обратились за медицинской помощью. В стационаре на третий день болезни была сделана спинномозговая пункция: получен прозрачный ликвор с повышенным содержанием лейкоцитов.
При поступлении в ДИКБ состояние пациентки расценили как тяжелое, температура тела +37,8 °С, самочувствие резко снижено, ребенок дезориентирован, в словесный контакт вступала плохо, сознание по шкале Глазго (ШКГ) — 10 баллов. При осмотре наблюдали признаки раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц на 4 см, симптом Кернига положительный. Так как мать изначально исключала укус клеща, состояние ребенка расценили как неуточненный острый менингит и назначили цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки. Однако на 7-е сутки болезни состояние пациентки ухудшилось: развились тонические судороги, сознание после судорог сопорозное, контакту не доступна, по ШКГ — 9 баллов. При повторной люмбальной пункции в спинномозговой жидкости (СМЖ) отмечено умеренное снижение хлоридов до 112,00 ммоль/л, число лейкоцитов — 112,00 в 1 мкл, плеоцитоз: лимфоциты 88 %, нейтрофилы 12 %, неизмененные эритроциты в большом количестве. При лабораторном обследовании определялись: лейкоцитоз 24,5, смешанный алкалоз, кетонурия 15 ммоль/л, протеинурия 0,75 г/л, умеренная гипергликемия 6,4, умеренная гиперферментемия по АСТ, повышение СРБ до 82 мг/л, прокальцитонин — 2 нг/мл. В лечение с противовирусной целью был добавлен ацикловир 10 мг/кг каждые 8 часов в/в.
Неврологом на 7-е сутки болезни констатирована поверхностная кома: лежит с приоткрытыми глазами, взгляд фиксирован в одну точку, периодически тоническое напряжение рук и ног со сгибанием левой руки в локтевом суставе, вытягиванием ног, дыхание шумное, гортанные звуки. При тактильной стимуляции — усиление тонических спазмов. Правая половина лица отечная. Из-за тонического напряжения рефлексы вызывались с трудом. Рефлекс Бабинского (+) справа. Пациентке начали противосудорожную терапию. С целью выявления этиологии процесса был взят материал для иммуноферментного анализа (ИФА), в том числе и на вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) IgM.
Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, пациентка была переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). На 8-е сутки болезни, при проведении компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, определены признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии. КТ головного мозга выявила признаки отека в лобных и височных долях с обеих сторон. К 9-му дню болезни ребенок находился в глубокой коме с отрицательной динамикой по КТ в виде отека вещества головного мозга, вклинения мозжечка в большое затылочное отверстие.
На 10-е сутки болезни получен результат ИФА крови: ВКЭ IgM — положительно. Пациентке был установлен диагноз: А84. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, крайне тяжелой степени. Кома 3. G93.6 Отек-набухание головного мозга, вклинение головного мозга в тенториальное и большое затылочное отверстие; полиорганная недостаточность. С целью этиотропной терапии ребенку вводили иммуноглобулин против клещевого энцефалита 1,8 мл в/м в наружную поверхность бедра каждые 12 часов из расчета 0,1 мл/кг. Однако на 12-е сутки болезни состояние ребенка было с отрицательной динамикой, развилась асистолия. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненных функций, в течение 30 минут были без эффекта, констатирована биологическая смерть.
Вывод на основании описания клинического случая клещевого энцефалита у ребенка
Авторы обращают внимание, что в данном случае, трудности с постановкой диагноза были обусловлены отсутствием информации об укусе клеща и поздним обращением. Исследование на выявление антител к ВКЭ было сделано с учетом места жительства ребенка (небольшой населенный пункт в Южной Якутии) и сезона года. Ко времени постановки диагноза состояние девочки было уже крайне тяжелое. Несмотря на проводимое лечение, пациентка скончалась.
Для Якутии КЭ является крайне редкой патологией, но в настоящее время растет риск заражения. В связи с этим рациональным будет проводить скрининг на данную патологию.