Описание клинического случая экзогенной гиперандрогении у сибсов
Специалисты Центра эндокринологии им. академика И.И. Дедова (Москва) представляют мальчика 3 лет 6 мес, родители которого обратились с жалобами на прогрессирующее увеличение размеров половых органов, частые эрекции, появление лобкового оволосения, высокие темпы роста, агрессивное поведение. При осмотре: рост — 115 см (+3,8 SD), масса тела — 25,5 кг (+2,5 SD ИМТ), скорость роста — 17,1 см/ год (+7,3 SD). При осмотре обращало на себя внимание хорошее развитие мышц, акне на спинке носа и коже лба. Половое развитие по Таннеру: G3P2, длина полового члена — 7 см, объем яичек 1-1,5 мл, подмышечное оволосение отсутствовало. На боковой поверхности кожи живота выявлено пятно цвета «кофе с молоком» размером около 3 см. При первичном расспросе родители отрицали использование ими каких-либо средств, содержащих андрогены. Костный возраст (по TW20) составил 6,5 лет. В гормональном профиле отмечалось повышение уровня тестостерона до 13,1 нмоль/л (норма 0,2-0,8) при низких значениях ЛГ и ФСГ. По результатам обследования у пациента исключены врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или опухоль, продуцирующая хорионический гонадотропин человека. По данным УЗИ органов брюшной полости, надпочечников и яичек патологических образований не обнаружено. Учитывая наличие гонадотропин-независимого ППР, пятна цвета «кофе с молоком», с целью возможного выявления с целью возможного выявления очагов фиброзной дисплазии в рамках синдрома МакКьюна-Олбрайта проведена рентгенография костей нижних конечностей, данных за патологические изменения костной ткани не выявлено. При сборе семейного анамнеза выяснилось, что у пациента имеется младший брат, 1 года 3 мес, у которого также отмечается увеличение в размере полового члена в течение последних 6 мес. При осмотре брата пробанда выявлены незначительное ускорение роста (83 см, +1,3 SD), увеличение размеров полового члена (4 см), объем яичек — 2 мл, лобковое оволосение отсутствовало, на коже живота также имелось пятно цвета «кофе с молоком» размером до 0,5 см. В гормональном профиле зафиксировано изолированное повышение тестостерона до 2,0 нмоль/л (норма 0–1,2). С учетом семейного анамнеза и проведенного обследования заподозрен диагноз «Семейный тестотоксикоз», при секвенировании патологических вариантов гена LHCGR не выявлено. Старшему ребенку была назначена терапия ингибиторами ароматазы 3-го поколения (анастрозол) в сочетании с антиандрогенами (бикалутамид). Спустя 10 дней от начала терапии получена информация, что отцом детей применяется трансдермальный препарат тестостерона в больших количествах (5-10 пакетиков/сут, 1 пакет содержит 50 мг тестостерона) с целью поддержания мышечной массы в течение последних 2 лет. Отец находился в регулярном контакте с детьми. Также стало известно, что мать пациентов отмечает у себя нарушение менструального цикла, появление угревой сыпи на коже спины и огрубление голоса. Отец детей прекратил применение геля. Терапия анастрозолом и бикалутамидом старшему мальчику была отменена, при контрольном обследовании (через 7 дней) уровень тестостерона в крови снизился до препубертатных значений, также родители отметили изменения в поведении и внешнем виде ребенка: стал спокойным, практически полностью исчезла угревая сыпь на лице и значительно снизилась частота эрекций. Через 4 мес после снижения уровня тестостерона мать вновь отметила появление акне на лице и огрубление голоса у старшего ребенка. При осмотре выявлено увеличение объема яичек до 5 мл, в связи с чем предположено развитие истинного гонадотропинзависимого ППР, подтвержденного при дополнительном обследовании. Начата терапия препаратами трипторелина.
Выводы на основании описания клинического случая экзогенной гиперандрогении у сибсов
Авторы обращают внимание, что у старшего ребенка через несколько месяцев после прекращения экзогенного воздействия запустилось гонадотропинзависимое ППР. Предлагаемые механизмы развития центрального ППР включают в себя прайминг-эффект половых стероидов на гипоталамус или ответ на резкое снижение уровня половых стероидов после достижения контроля над основной этиологией ППР. Низкая информированность врачей о возможном экзогенном характере гиперандрогении может приводить к назначению достаточно большого количества обследований, что затягивает диагностику и увеличивает финансовые затраты. Несмотря на то, что непреднамеренное воздействие трансдермальными андрогенами, приводящее к вирилизации у детей, достаточно широко представлено в научной литературе и в инструкции по препарату имеется предупреждение, оно по-прежнему остается упускаемой из виду причиной ППР, приводя к назначению чрезмерного количества обследований и, возможно, неправильному выбору тактики лечения.
