Энтероколит, вызванный пищевыми белками (Food protein induced enterocolitis syndrome — FPIES)
FPIES относится к не-IgE-ассоциированным проявлениям пищевой гиперчувствительности, впервые описан в 1978 г, а первые диагностические критерии были сформулированы только в 2017 г. Коровье молоко провоцирует от 44 до 67% случаев FPIES и чаще всего становится причиной развития FPIES у новорожденных и детей раннего возраста.
О патогенезе FPIES
Несмотря на относительно длинную историю осведомленности о заболевании, основной механизм развития FPIES до конца не изучен. При FPIES обычно не обнаруживаются специфические реакции антител IgE (хотя существуют и атипичные формы). К возможным гипотезам формирования FPIES относят местное воспаление, формирующееся в ответ на проникновение в организм пищи-триггера. Гистологические исследования демонстрировали повышение количества плазматических клеток, увеличение специфического IgA со снижением специфических IgG4, а также отек слизистой и атрофию ворсинок двенадцатиперстной кишки. Проведенное в 2021 г. исследование продемонстрировало связь между реакциями FPIES и выбросом провоспалительных цитокинов. Возникающая при FPIES рвота, вероятно, провоцируется выделяемым энтерохромаффинными клетками серотонином, активирующим блуждающий нерв и рвотный рефлекс. Дисбиоз микробиоты кишечника, относящийся к одной из причин развития пищевой аллергии, также рассматривается в качестве вероятного патогенеза FPIES.
Клинические проявления FPIES
Проявления FPIES разнообразны и неспецифичны, могут варьировать от легких симптомов до тяжелых и опасных для жизни, таких как гиповолемический шок. К провоцирующим факторам чаще всего относят пищевые продукты, входящие в «золотую девятку» аллергенов: коровье молоко, яйца, глютен, сою, орехи, арахис, рыбу, морепродукты и кунжут, хотя к триггерам могут относиться другие пищевые продукты, такие как рис и бобовые. Наиболее распространенные триггеры — коровье молоко, зерновые и соя, хотя данные варьируются в зависимости от региона.
Острый FPIES проявляется внезапной рвотой, возникающей через 1-4 ч после приема пищи-триггера, через 6-8 ч может присоединиться диарея, в том числе с примесью крови и слизи в стуле, в некоторых случаях отмечаются вялость, бледность и слабость, а таже метаболический ацидоз. При хроническом FPIES, который описан преимущественно у детей до 4 мес и протекает обычно в более легкой форме по сравнению с острым FPIES, провоцирующая пища регулярно поступает в рацион питания, например у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании смесью на основе коровьего молока или сои]. Хронический FPIES проявляется прерывистой, постепенно усиливающейся рвотой, диареей, вялостью, что приводит к задержке роста и развития, плохому набору массы тела, может провоцировать развитие гипоальбуминемии. Атипичный FPIES диагностируется у пациентов, у которых кроме критериев FPIES обнаруживается сывороточный IgE к провоцирующему агенту или положительный кожный прик-тест, и чаще всего симптомы атипичного FPIES демонстрируют младенцы с сопутствующим атопическим дерматитом или с IgE-опосредованной пищевой аллергией на другие продукты питания. У некоторых пациентов с атипичным FPIES могут развиваться потенциально опасные немедленные реакции, такие как анафилаксия. FPIES следует дифференцировать с инфекционным гастроэнтеритом, сепсисом, некротизирующим энтероколитом, анафилаксией, наследственными нарушениями обмена веществ, синдромом циклических рвот, гастроэзофагиальным рефлюксом.
Лабораторная диагностика FPIES остается затруднительной из-за отсутствия биомаркеров. Диагноз FPIES ставится преимущественно клинически, с последующим подтверждением диагноза тестом пероральной пищевой провокации.
Лечение FPIES
Ключевым методом лечения FPIES является исключение пищевого триггера из рациона, однако может быть сделано исключение для продуктов, маркированных как «могут содержать следы». Для детей, находящихся на полном грудном вскармливании, рекомендована диетотерапия рациона матери с устранением провоцирующих продуктов. Для детей, получающих искусственные смеси с FPIES на коровье молоко, смесь должна быть заменена на лечебную на основе полного гидролизата или смеси на основе аминокислот. У детей старшего возраста необходимо контролировать диету для исключения белка-аллергена, с осторожностью вводя продукты, которые способны вызывать перекрестные реакции. При появлении симптомов у детей старше 6 мес может быть рекомендовано введение ондансетрона перорально в дозировке 0,15 мг/кг, максимум — 8 мг. При тяжелой FPIES необходима госпитализация в стационар.
Прогноз у FPIES в большинстве случаев благоприятный и зависит от аллергена. Большинство пациентов, перенесших FPIES в раннем возрасте, в течение 2 лет смогут употреблять триггерные продукты без последующего развития симптомов.
FPIES, несмотря на более чем 40-летнюю историю заболевания, остается недостаточно изученным состоянием. Требуются дальнейшие исследования, посвященные разбору патогенеза, распространенности и методам лечения, с проспективным наблюдением за пациентами с FPIES в анамнезе, а также анализом сопутствующих и последующих заболеваний, в том числе аллергических.