Врожденный ихтиоз
Врожденный ихтиоз (ВИ) возникает в результате дефектов более чем 70 генов, которые приводят к нарушениям функции кодируемых белков, участвующих в процессах метаболизма, сборки, транспорта межклеточных липидов и терминальной дифференцировки кератиноцитов. Нарушение молекулярных взаимодействий приводит к потере структурной стабильности и целостности рогового слоя, снижению барьерных свойств эпидермиса, повышению трансэпидермальной потери воды, вызывая у больных воспалительные изменения в эпидермисе и гиперкератоз прогрессирующего характера. Специалисты НМИЦ здоровья детей (Москва) представляют пациента 7 лет 6 месяцев с врожденным ихтиозом.
Описание клинического случая врожденного ихтиоза у ребенка
Мальчик родился от первой беременности, протекавшей без особенностей, физиологических родов. В неонатальном периоде отмечали повышенную сухость кожных покровов с эритематозным компонентом. После выписки из роддома наблюдалось ухудшение состояния кожного покрова в виде усиления сухости, гиперкератоза, стойкой прогрессирующей эритродермии, которое сопровождалось зудом. Педиатром был поставлен диагноз «атопический дерматит» (АтД). В возрасте 1 месяц дерматологом по месту жительства был выставлен диагноз: «Вульгарный ихтиоз. АтД». Аллергологическое исследование выявило сенсибилизацию к пыльце злаков, эпителию кошки. Отмечалось непрерывно рецидивирующее течение дерматита с выраженным зудом, без ремиссии. Стандартная элиминационная и симптоматическая терапия АтД не обеспечивала контроль над симптомами заболевания. Следует отметить, что наследственность по атопическим, хроническим кожным заболеваниям у ребенка не была отягощена. В анамнезе отмечали задержку физического развития, белково-энергетическую недостаточность (БЭН), кариес, артралгии, частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов, фарингитов, бронхитов.
При осмотре в отделении обращали на себя внимание признаки дисморфогенеза: монголоидный разрез глаз, уплощенная переносица, широкое основание носа, нарушение осанки (приподнятые плечи), гипертонус конечностей, плоский и широкий лоб, брадидактилия V пальцев обеих кистей, низкорослость, БЭН. В общем анализе крови выявили эозинофилию. При аллергологическом исследовании выявлена умеренно высокая сенсибилизация к антигенам кошки, пыльце злаковых и сорных трав. Проведены иммунологические тесты и консультация иммунолога: определили повышенное содержание Thact-, Тh17-лимфоцитов. Иммунологический фенотип был представлен Thact— и Тh17-типами иммунного ответа. При ультразвуковом исследовании отмечали признаки вторичных изменений внутренних органов. На рентгенограммах кистей визуализировалось вынужденное положение межфаланговых суставов, сгибательные контрактуры.
На основании детальной оценки клинического фенотипа ребенка, дерматологического статуса, комплексной оценки состояния здоровья и выявленных системных нарушений, отсутствия ответа на стандартную терапию АтД был выставлен предварительный диагноз: «Генодерматоз, синдромальная форма — синдром SAM/синдром Нетертона (severe dermatitis, multiple allergies and metabolic wasting — синдром тяжелого дерматита, множественной аллергии и метаболического истощения). В результате молекулярно-генетического исследования у пациента были обнаружены два патогенных варианта: ранее не описанный вариант в гене DSG1 в гетерозиготном состоянии и патогенный вариант в гене NIPAL4 в гомозиготном состоянии. Ребенку был установлен окончательный диагноз: «Комбинированная форма врожденного ихтиоза: синдром SAM — дефект в гене DSG1. Врожденная ихтиозиформная эритродермия — дефект в гене NIPAL4».
На фоне окончательного клинико-генетического фенотипирования, оценки иммунологического профиля, анализа данных мировой литературы о новой стратегии иммунобиологической терапии больных с ВИ была инициирована таргетная терапия ингибитором IL-17А препаратом секукинумаб 150 мг в виде подкожных (п/к) инъекций 0, 1, 2, 3, 4-я нед № 5, далее — продолжение терапии по месту жительства в режиме 1 раз в 4 недели. Уже через месяц от начала терапии отмечалось значимое улучшение состояния кожного покрова. Через 6 месяцев от начала терапии получены значимые улучшения лабораторных показателей, состояния кожного покрова, нормализация антропометрических данных.
Выводы на основании описания клинического случая врожденного ихтиоза у ребенка
Знания о многообразии и гетерогенности клинико-генетических фенотипов ВИ необходимы для оптимизации, усовершенствования терапевтических стратегий и оказания персонализированной помощи больным. Таргетная генно-инженерная биологическая терапия пациентов с разными формами ВИ показывает свое преимущество над методами стандартного лечения и обеспечивает снижение степени тяжести заболевания и достижение контроля над симптомами.