О лихорадке неясного генеза
Основной диагностический фокус врачей при диагностике лихорадки неясного генеза направлен на выявление тяжелой бактериальной инфекции, что иногда приводит к избыточному назначению лабораторных и инструментальных исследований. Однако необходимо помнить, что существуют и другие, менее опасные состояния, проявляющиеся лихорадкой (респираторные инфекции различной этиологии, инфекционный мононуклеоз, отит и др.), которые требуют более сдержанных подходов к диагностике и тактике ведения пациента. Специалисты Пироговского Университета (Москва) приводят клинический случай лихорадки у ребенка вызванной причиной, которая зачастую упускается врачами.
Описание клинического случая лихорадки у ребенка
Мальчик в возрасте 13 лет в связи с появлением лихорадки был переведен в педиатрическое диагностическое отделение из отделения травматологии и ортопедии, где проходил лечение по поводу гематогенного остеомиелита. Лихорадка сопровождалась головной болью и болью в голове и шее. В клиническом анализе крови были обнаружены лейко-, лимфо- и нейтропения. Также отмечено умеренное повышение концентрации С-реактивного белка при незначительном повышении содержания прокальцитонина в сыворотке крови. Изначально было заподозрено течение респираторной патологии, в связи с чем выполнена идентификация нуклеиновых кислот респираторных агентов методом полимеразной цепной реакции: получены отрицательные результаты. Магнитно-резонансная томография шеи и головного мозга патологии не выявила. Учитывая, что появление лихорадки нельзя было связать с течением основного заболевания (пациент находился на этапе пластического закрытия раневой поверхности, ребенка перевели для обследования в педиатрическое отделение. Анамнез жизни ребенка был без особенностей, наследственность отягощена — у матери аутоиммунный тиреоидит; пациент наблюдается у дерматолога в связи с витилиго.
При осмотре в педиатрическом отделении не было обнаружено катаральных явлений, как и видимых признаков течения инфекционного процесса (экзантема, энантема, лимфаденопатия, диарея, рвота, изменение мочи отсутствовали). Витальные показатели оставались в пределах нормальных значений. Аускультативных изменений при исследовании дыхательной и сердечно-сосудистой систем не установлено. Очаговых и менингеальных симптомов зафиксировано не было. При этом у пациента сохранялась лихорадка до 2-3 эпизодов в сутки. Дифференциальная диагностика была сильно ограничена отсутствием сопутствующих патологических симптомов. Наличие одноростковой цитопении в отсутствие признаков лимфопролиферативного процесса не позволяло заподозрить дебют гемобластоза. Смена венозного катетера ввиду длительного стояния не привела к купированию лихорадки, а результаты посева катетера и крови роста флоры не дали.
Необходимо отметить, что пациент длительно находился в стационаре и получал многокомпонентную терапию по поводу хронического остеомиелита, что служит одним из факторов риска развития ятрогенных осложнений. При анализе лекарственной терапии было установлено, что за 9 дней до появления симптомов ребенку осуществили смену антибактериальной терапии: комбинацию цефотаксим + сульбактам и линезолид сменили на тейкопланин. В связи с этим клиническая картина (лихорадка, лейкопения) была расценена как проявление нежелательной реакции на прием этого лекарственного препарата (ЛП). После отмены тейкопланина у пациента купировалась лихорадка и нормализовались лабораторные показатели, что также подтверждает диагноз патологической реакции на его прием (лекарственно-индуцированная лихорадка, лейкопения, агранулоцитоз). Совместно с клиническим фармакологом была зарегистрирована нежелательная побочная реакция на препарат тейкопланин. Оценка по шкале Наранжо 7 баллов, что соответствует вероятной связи.
Выводы на основании описания клинического случая лихорадки неясного генеза у ребенка
Лекарственный генез — не очевидная, но и не редкая причина лихорадки, особенно у госпитализированных пациентов, получающих множественную лекарственную терапию. При всей простоте диагностики ее зачастую упускают из поля зрения, что, в свою очередь, приводит к назначению пациенту множества дополнительных исследований, результаты которых не влияют на верификацию диагноза. Напротив, помня о возможности развития лекарственно-индуцированной лихорадки, врач может пойти по самому простому и короткому пути — изменить терапию, что в большинстве случаев приведет к исчезновению симптомов и не потребует дополнительной диагностики. Поэтому в фокус внимания врачей обязательно должен входить лекарственный генез лихорадки, особенно если пациент находится на стационарном лечении. Поводом рассматривать ее в качестве диагноза могут быть следующие критерии: вновь появившаяся в период лечения лихорадка, которую нельзя объяснить другими причинами (например, присоединением внутрибольничной инфекции), отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, купирование лихорадки после отмены ЛП. Также необходимо избегать полипрагмазии при лечении пациента, поскольку она является одним из факторов, увеличивающих риск развития нежелательных лекарственных реакций. Понимание этих принципов поможет избежать непреднамеренного причинения вреда здоровью пациентов и улучшить качество клинической практики.